Lic. Mónica Santcovsky: Definición y desarrollo de lo psicosomático en el campo "psi"

   

El término “psicosomático” es anterior a la  apropiación del nombre por la escuela americana, la Escuela de Chicago.

Sus orígenes se los debemos a los discípulos de Freud. Georg Groddeck (1866-1934) que se lo considera el padre de la Medicina Psicosomática. Su perfil provocador le ocasionó un total aislamiento profesional, aunque fue retomado más tarde por sus propios discípulos.

Entre los años 1918 y 1922 varios discípulos de Freud y de Groddeck, como Ferenci y Deutch, tuvieron la idea de aplicar el psicoanálisis freudiano en la teoría y en su clínica, al dominio de las enfermedades tradicionalmente llamadas orgánicas. No se sabe a ciencia cierta porque esta práctica queda en el olviso y es retomada por los americanos en la Escuela De Chicago, en los años 40, cuyo autor es Franz Alexander. Esta escuela se plantea respuestas específicas emocionales a determinadas enfermedades y a partir de los mismos localizan siete enfermedades que se definían como enfermedades “psicosomáticas”

En esa época en EEUU eran consideradas  siete las enfermedades que cumplían con los patrones emocionales y su respuesta orgánica:

1)      Ulcera gastroduodenal

2)      Colitis ulcerosa

3)      Asma Bronquial

4)      Neurodermatitis (enfermedades de la piel)

5)      Artritis reumatoidea

6)      Hipertensión arterial

7)      Tirotoxicosis

De aquel antiguo Instituto de Medicina Psicosomática de Chicago prevaleció sobre todo el nombre.

La fortuna de su difusión ha penetrado en los ámbitos psicoanalíticos, y se denomina psicosomático a la correlación entre lo psíquico y lo somático, después veremos si es correlativo…es una primera aproximación.

Nos invita a los psicoanalistas a repensar este término “psicosomático” y debemos destacar en la Argentina a dos pensadores psicoanalistas de esta problemática como lo fue Luis Chiozza y Jose Liberman, dos analistas argentinos que de manera diferente pero no por eso, enriquecedora, han aportado a  esta temática tan problemática desde el psicoanálisis tradicional.

Tal como le ocurrió a Groddeck plantear estos temas en Jornadas, Congresos del campo psi, produce aun cierta incomodidad y discusiones teóricas interminables.

Por eso agradezco a estos dos psicoanalistas, Soo Peichi y Leonardo Leibson que han abierto un espacio de escritura e para que pueda ser leído y abrir este tema a discusión y comprensión. Lo que no se entiende no se puede discutir, y si se lo  hace, estamos solo en el plano del dogma.

Lo cierto es, que en nuestra práctica en hospitales, incluso en nuestros consultorios cuando consultan o irrumpe alguna reacción psicosomática no sabemos que decir…lo dejamos al campo de la medicina. Aquel que viene con una psoriasis, un asma crónico, o aquel que es derivado por un infarto por su médico cardiólogo para que no se repita…es una pregunta que aun no está respondida adecuadamente. Ojala este espacio cumpla con este cometido.

Aclaro que, de esas siete enfermedades se ha ampliado el campo de lo psicosomático y se toman las enfermedades autoinmunes hasta el cáncer, algunas enfermedades ginecológicas y  gastrointestinales.  

Antecedentes freudianos

Es cierto que Freud no enuncio la palabra psicosomática a lo largo de su obra, si, nos dio indicios de la misma.

En “Proyecto para Neurólogos” esboza una hipótesis muy interesante que luego fue dejada de lado: el valor cuantitativo del trauma, esa cantidad de dolor que no puede pasar a la categoría de dolor psíquico, y nos habla de neuronas pasaderas, y no pasaderas, aquello que queda fijado y sin palabras porque el quantum es económico no es cualitativo, es energía libre que no puede ser ligada a ninguna representación, y esta energía “pulsa”a modo de repetición.

  En el Proyecto Freud nos da la clave de muchas palabras tales como pulsion, Das-ding-la cosa innombrable, aquello que queda por fuera del significante, para Freud (representación) sin embargo está presente en el inconciente, a modo de compulsión a la repetición, Caso Ema…

Lo iremos desarrollando paso a paso…para que podamos ir llevando este término a la teoría psicoanalítica. Quiero agregar que en el libro que escribió acerca del Presidente Wilson también Freud escribe acerca de  “colapsos” que presentaba este personaje, y que la medicina poco podía hacer con ellos que lo dejaban en cama bastante tiempo y luego volvía a su normalidad, colapso es un buen sinónimo de reacción, fenómeno, aquello que se ve y no se encuentra explicación alguna….aun…

   En cambio, Lacan es el primero que le da una nominación a estas dolencias y les categoriza como fenómeno…

Lacan nos dicen en Seminario 2: “Si algo sugieren las reacciones psicosomáticas como tales es que están fuera de las construcciones neuróticas”

Y estamos absolutamente de acuerdo, las reacciones psicosomáticas son trans –estructurales, es decir a  cualquiera de nosotros en algún momento de la vida puede aparecerle un fenómeno psicosomático más allá de las estructuras clásicas del psicoanálisis: neurosis, psicosis, perversión.

Lacan cuando habla de fenómeno lo clasifica en tres órdenes: en la psicosis, en la debilidad mental y en la psicosomática

Son observables clínicos, que en cada uno nuestra participación es diferente.

Fenómeno además porque no llega a la categoría de síntoma, no es metáfora de un significante, en sus comienzos.

Podemos pensar que lo psicosomático ocurre en un sujeto pulsional, donde ella, la pulsión, agujerea, pulsa, orada  el cuerpo de ese sujeto que se ofrece a ser escrito, sin saber que dice allí, el lector de ese jeroglífico es el psicoanalista, sino la pulsión insiste hasta que un significante en mas viene a dar un sentido a ese agujero pulsional.

 Es desde la pulsión al significante (trabajo del analista) que mientras que, el paciente habla sin implicación subjetiva de cualquier situación traumática, nos permitimos acercarle una mínima relación entre el suceso traumático y su dolencia física. Eso es ya, un primer paso.

No hay asociación en los discursos de los pacientes con una reacción psicosomática, si podemos  relacionar un suceso de su vida con la lesión y eso ya es u descubrimiento para el paciente, hasta ese momento no se le había ocurrido que su psoriasis tenía que ver con la separación de sus padres, como ejemplo.

Y mientas hablamos de su historia clínica se va construyendo “otra historia” que puede dar lugar a la metáfora y al síntoma, recorrido de la cura con estos pacientes.

Justamente en la definición de fenómeno, lo que queda bloqueado es la  definición de sujeto:   un  sujeto lo es en la diferencia de un  significante con otro significante.

Cuando decimos bloqueado, pegoteado, congelado, términos que usa Lacan es que no es ausencia del S1, fundador del sujeto en el discurso, aquel que está vacío de significación para que en esa hiancia y en esa diferencia con el S2, aparezca el sentido de cada cual solo bajo la base del sin sentido que lo porta el S1.

Esto es lo que está pegoteado en el fenónemo psicosomático, (S1S2), y no permite la dialéctica simbólica, el poder responder desde su S1, sino que la palabra del otro al estar pegoteado se transforma en palabra a obedecer, es el Otro que “sabe” lo que a él le pasa, el paciente adolece de un sujeto desalienado de la palabra “oracular” del O/otro, le da un lugar del saber y él queda como “adaptado”, sobreadaptado, textual Liberman, sin registro de las señales de su propio cuerpo, de cansancio, fatiga, hambre o deseo, están al servicio y merced de ese Otro que aun no se pudo barrar.

 El responder al otro de manera diferente, tener un cambio de opinión, sostener una diferencia significante frente a los avatares de la vida, es una tarea inconcebible para estos pacientes.

 Por eso, cuando se encuentran con una situación traumática, como es vivida sin salida, sólo el cuerpo puede ofrecer imaginariamente su superficie, y “mostrar” al saber médico su “padecer”

  Entonces, podemos pensar algunas diferencias notorias en el fenómeno psicosomático donde el inconciente busca su satisfacción:

1)la enfermedad es visible, y rige los parámetros de la fisiología, existe y no es del orden de la metáfora, ni de un síntoma.

2) es del orden de la repetición donde barra (lo único que puede) que es el sabe médico, cuando el médico lo medica y la reacción vuelve una y otra vez, es hacer una falla en algún saber. No olvidemos que el inconciente siempre va en busca de su satisfacción, al revés que el yo, que censura a esa satisfacción ofreciendo salidas sustitutivas o morales.

3) no responde a las formaciones del inconciente, sino sería del orden de las estructuras clínicas, no es del orden de la repetición sino de aquello que quedó excluído, separado de de la vida del paciente, pero no reprimido. Puede pasar toda una vida sin poder hablar con alguien de eso que esta “en carne viva” al decir de Freud.

4)no lo puede integrar a su realidad psíquica, no es asociable, estamos frente a un fenómeno y eso se determina solo a través del discurso del paciente, no por su lesión.

Cuando no hay asociación posible, el analista debe intervenir de otra manera, preguntando que le sucedió ese día, o días anteriores, que estaba haciendo, con quien estaba, etc, En vez de usar la regla básica, asocie libremente, con ellos les preguntamos que les sucedió alrededor de ese acontecimiento.

Cuando un paciente tiene un lapsus o cuenta un sueño, el analista le pregunta, ¿Qué asocia?

Cuando nos habla del cuerpo doliente, debemos diferenciar síntoma conversivo de fenómeno psicosomático, y en su discurso y sus respuestas es claro el diagnóstico diferencial.

Si es un síntoma el paciente recurrirá a alguna situación vital de su vida, a algún acontecimiento de su infancia, se implica en sus asociaciones, “me sentí como muerta”

El armado de un “como si” es ya una respuesta diagnóstica, el como si, es representar la vida misma en un juego o en la transferencia.

En cambio, en las reacciones psicosomáticas es común escuchar relatos de estos pacientes,” las cosas son así”, “no pueden ser de otra manera”, “Ud no las va a cambiar por más que yo hable”

Diferencia ente la histeria y el fenómeno psicosomático

Antes de diferenciarlos, iremos al texto freudiano, para ir en busca del término “complacencia somática”

Este concepto Freud lo define en relación al síntoma histérico.

Esto es ya una diferencia…y la respuesta la vamos a buscar en los historiales clínicos de sus pacientes histéricas: Mis Lucy, Isabel de R, Caso “Dora”, Emy con N.

Freud acepta ambos cuadros en algunas pacientes: la enfermedad orgánica (la rinitis supurada crónica en el caso de  Lucy o una afección muscular reumática en Isabel y en Emy, aunque en ella le queda una pregunta que no le encuentra respuesta:”Sobre los calambres en la nuca” averiguo lo siguiente: revelaron a unos estados peculiares de inquietud con desazón, que tenía antes, y consisten en un “atrapamiento helado”en la nuca con una rigidez y un enfriamiento doloroso en sus extremidades, incapacidad de hablar y postración total, duran de seis a doce horas. Fracasaron mis intentos de desenmascarar este complejo como una reminiscencia”al modo de un síntoma histérico.

Destacable aceptación de sus límites como psicoanalista, Freud escribe una diferencia entre un síntoma histérico y estos “acontecimientos corporales”   aun no  encontró un nombre, pero la descripción es más  parecida a un fenómeno psicosmático, ya que ambos pueden convivir en cualquier estructura.

En el síntoma histérico el cuerpo presta complacencia somática al síntoma histérico.

“Hasta donde yo alcanzo a verlo, todo síntoma histérico, requiere de la contribución de las dos partes. No puede producirse sin cierta solicitación, complacencia somática brindada por un proceso normal o patológico en el interior de un órgano del cuerpo. Pero no se produce más que una sola vez, y está en el síntoma histérico la capacidad de repetirse, y además posee un significado psíquico, un sentido.

En el síntoma histérico el sentido está reprimido.

Una serie de factores operan para hacer menos arbitraria las relaciones entre los pensamientos inconcientes y los procesos somáticos que se les ofrece como modo de expresión.

En todos los casos, Freud hubo primero que escucharlas, hablar, para poder decir después que mediante la tos, Dora se identificaba con el objeto de amor del Complejo de Edipo positivo.

Es decir, para determinar que era un síntoma, Dora hubo de poner en circulación sus significantes. Si Dora se hubiera presentado solo tosiendo, si no hubiera habido sueños, si no le hubiera contado la escena del lago, el relato de la relación de su padre con la Sra K, Freud no hubiera podido decir que la tos de Dora era un síntoma histérico.

Es decir Freud construye una “historia” desplegada a través de las formaciones del inconciente.

Freud con Emy hace una advertencia interesante, y llega a dcir que los calambres en la nuca no remiten a recuerdo alguno, por lo cual los diferencia y separa de los síntomas histéricos, considerándolos como expresivos de una enfermedad orgá

nica que Freud no nos ofrece más detalles.

Es decir, Freud elaboró una clínica y una teoría basada exclusivamente en la escucha de sus pacientes.

De igual manera deberíamos proceder en casos que los límites son tan cercanos.

Ya dijimos antes, que el fenómeno psicosomático no es del orden de la represión, el sentido le es prestado, soldado por el Otro, sea discurso médico, familiar, pero no funciona al modo de retorno de lo reprimido.

El mecanismo es forclusivo del Nombre del Padre, pero no totalmente, son pacientes que pueden hacer su vida, ser buenos escritores o profesionales, pero algo traumático quedo sin poder elaborar psíquicamente, es energía libre, es allí donde el cuerpo muestra su lesión, no es sin la lesión del significante 1, pero se pegotea con el S2, dando una consistencia a su discurso, no queda por fuera del mismo como el psicótico, que no pudo soldarse a ningún significante.

Algo en la vida de este sujeto quedo sin resolver, alguna situación que ni siquiera paso a la categoría de conflicto, para poder hacer su elaboración, sino que es de acción directa.

Llamamos acción directa cuando el trauma n o está ligado, no pasa a ser un trauma psíquico.

 Al no pasar por lo traumático, por los desfiladeros del significantes, simbólicos, o sus equivalentes, enojo, pena, furia, llanto, cualquier expresión que nos acerque a una elaboración simbólica, ese real , es el trauma que solo puede insistir vía castración imaginaria. La castración imaginaria es una operación que se efectiviza en el cuerpo. Lacan nos ayuda a pensar en esto: el fenómeno psicosomático es del campo de lo imaginario y de lo real.  

Localización del fenómeno: Modos de abordaje

La pregunta que nos debemos formular es que sucedió con el Deseo del Otro que no atemperó la barrera de ese goce que castra al cuerpo, estamos a merced de un Otro gozador?  Tiene relación con el llamado del Otro?

Hubo lugar a la angustia o sólo perplejidad, un “quedar congelado” cuyo efecto s la inmovilidad al encontrar algo que no se lo esperaba.

No es casual que escriba congelado, es así como Lacan llama al goce en la psicosomática

Una verdadera llamada es del orden del entramado de la realidad psíquica, del orden de la fantasía, representación, significante, es homogénea al lenguaje, está hecho de la misma breva.

En uno escena donde uno mira, también presiente, percibe, escucha, observa que también el otro lo está mirando a modo contemplativo no intrusivo.

En la lesión en el cuerpo no hay ese Otro que haga ese llamado al modo de un mirar,   una voz susurrante que acompañe ese llamado, con lo que el niño se esperaba.

El Otro aparece como un unheimlich, y eso desgarra y angustia automáticamente, sin señal, es al mismo tiempo una persona conocida como puede ser la madre pero desdoblada, como un significante al que no le falta nada, no hay angustia,  a cambio una respuesta maciza sin pregunta.

Entonces ese otro barrado puede aparecer en el consultorio de un analista. Nos interesamos en estos pacientes en la medida en que esa lesión de alguna manera aparezca transferencialmente. Tenemos la hipótesis como analistas que alguien que adolece de una hipertensión o un asma, para la medicina es un asma, para un psicoanalista es una respuesta que ese paciente encontró frente a ese llamado heterogéneo. Heterogéneo nominamos a aquello que no entra en la simbolización. Alguien puede ser muy dedicada, prestar todos los servicios de cuidados, pero sigue siendo una respuesta heterogénea al mundo del lenguaje, de la palabra.

Como analistas tendremos que reconstuir esa escena donde el sujeto quedó alienado, cautivo, petrificado, consistiendo para ese Otro, no hay caída porque en algún lugar por determinado acontecimiento a veces previo al nacimiento de ese sujeto, no se constituyó como Deseo del Otro.

Allí quedó algo forcluido del Nombre del Padre, abolido, excluido de la realidad, pero no excéntrico, no por fuera de la cadena, sino al modo holofrásico, pegoteado, es allí donde responde el cuerpo porque se interrumpió la lógica significante, allí donde había que responder con un significante sucesor poque hay Uno que queda por fuera, no encuentra ese uno en mas, y queda congelado, sin palabras, no hay sucesor porque no hay una hiancia entre un significante y el otro.

Esta operación de barradura del S1 y S2, queda interrumpida, no hay barradura en el significante que constituye la falta.

Como se traduce esto en la clínica?

El primer hecho clínico observable en la experiencia, es que para que se produzca esta lesión, algo fallo en la identidad del paciente en la genealogía del mismo, no asicnede ni desciende conforme a las ramificaciones del árbol de filiación significante, aparece la pregunta por ser padre, o hijo, o profesional o también su identidad sexual.

La filiación muchas veces circula en el nivel de las lesiones de órgano: “Soy diabético como mi padre”

Segundo hecho desencadenante: el nivel del acontecimiento que quedó a modo cuantitativo, no cualitativo, no hubo palabras, ni recuerdos, ni tristeza, en casi todos los pacientes hay un duelo congelado en el primer o  segundo tiempo que no pudo elaborarse. Esto lo desarrollaremos más exhaustivamente, entonces cual es la realidad clínica y psíquica de estos pacientes?

Realidad clínica

En principio, sabemos que nos enfrentamos con una realidad clínica que cuestiona nuestro aparato conceptual, y nos fuerza a ampliarlo y cuestionarlo.

Podemos enfocar estas cuestiones desde un criterio “amplio” o “restringido”. Dentro de este criterio nos interesará precisar si lo “psicosomático” es una estrucutra, una personalidad, un síntoma, etc…y buscaremos su explicación metapsicológica.

Todo aquello que caiga por fuera de nuestros conceptos, lo consideraremos no analizable y cedemos como regalo su estudio y manejo a los médicos o a las neurociencias.

Desde un criterio amplio, nos enfrentamos cotidianamente con dificultades tanto en el plano teórico, porque no nos es fácil desde la teoría a todas las variables que “descompletan nuestro saber” desde el psicoanálisis.

¿Cómo introducir el cuerpo al mundo del lenguaje?

¿Cómo introducir en nuestro campo las derivaciones que son enviadas por los médicos?

Muchas veces escuchamos al paciente resignado, consternado por esta derivación como si no le quedara más remedio que acudir a nuestra consulta, solo por obedecer a la demanda médica, y desde su perspectiva estos tratamientos solo son para los “locos” Nuestra intervención debe ser más cuidadosa, sin dejar de ser analistas, solo bordeando con algunas preguntas su relación con su enfermedad, que palabras surgen, seguro que allí aparece el modo de vínculo que aparece en su mundo, hablar de su nombre, filiación y la historia de su nombre y apellido, esto nos dará datos si el sujeto fue alojado desde el inicio en esa historia.

Y generar confianza en su palabra, y si es a la letra, tanto mejor

Aunque, transferencialmente transmiten su impotencia simbólica y su dificultad de “tener confianza en el significante”, a medida que suceden las sesiones y ellos pueden por primera vez ser “escuchados” sin censura y sin moral, las lesiones comienzan a desaparecer. Esta confianza en el significante es la transferencia. Y este el camino de la cura de estos pacientes, la transferencia y su implicación subjetiva. 

    Lic. Mónica Santcovsky        Matricula 3352 

Definición y desarrollo de “lo psicosomático” en el campo psi

El término “psicosomático” es anterior a la  apropiación del nombre por la escuela americana, la Escuela de Chicago.

Sus orígenes se los debemos a los discípulos de Freud. Georg Groddeck (1866-1934) que se lo considera el padre de la Medicina Psicosomática. Su perfil provocador le ocasionó un total aislamiento profesional, aunque fue retomado más tarde por sus propios discípulos.

Entre los años 1918 y 1922 varios discípulos de Freud y de Groddeck, como Ferenci y Deutch, tuvieron la idea de aplicar el psicoanálisis freudiano en la teoría y en su clínica, al dominio de las enfermedades tradicionalmente llamadas orgánicas. No se sabe a ciencia cierta porque esta práctica queda en el olviso y es retomada por los americanos en la Escuela De Chicago, en los años 40, cuyo autor es Franz Alexander. Esta escuela se plantea respuestas específicas emocionales a determinadas enfermedades y a partir de los mismos localizan siete enfermedades que se definían como enfermedades “psicosomáticas”

En esa época en EEUU eran consideradas  siete las enfermedades que cumplían con los patrones emocionales y su respuesta orgánica:

1)      Ulcera gastroduodenal

2)      Colitis ulcerosa

3)      Asma Bronquial

4)      Neurodermatitis (enfermedades de la piel)

5)      Artritis reumatoidea

6)      Hipertensión arterial

7)      Tirotoxicosis

De aquel antiguo Instituto de Medicina Psicosomática de Chicago prevaleció sobre todo el nombre.

La fortuna de su difusión ha penetrado en los ámbitos psicoanalíticos, y se denomina psicosomático a la correlación entre lo psíquico y lo somático, después veremos si es correlativo…es una primera aproximación.

Nos invita a los psicoanalistas a repensar este término “psicosomático” y debemos destacar en la Argentina a dos pensadores psicoanalistas de esta problemática como lo fue Luis Chiozza y Jose Liberman, dos analistas argentinos que de manera diferente pero no por eso, enriquecedora, han aportado a  esta temática tan problemática desde el psicoanálisis tradicional.

Tal como le ocurrió a Groddeck plantear estos temas en Jornadas, Congresos del campo psi, produce aun cierta incomodidad y discusiones teóricas interminables.

Por eso agradezco a estos dos psicoanalistas, Soo Peichi y Leonardo Leibson que han abierto un espacio de escritura e para que pueda ser leído y abrir este tema a discusión y comprensión. Lo que no se entiende no se puede discutir, y si se lo  hace, estamos solo en el plano del dogma.

Lo cierto es, que en nuestra práctica en hospitales, incluso en nuestros consultorios cuando consultan o irrumpe alguna reacción psicosomática no sabemos que decir…lo dejamos al campo de la medicina. Aquel que viene con una psoriasis, un asma crónico, o aquel que es derivado por un infarto por su médico cardiólogo para que no se repita…es una pregunta que aun no está respondida adecuadamente. Ojala este espacio cumpla con este cometido.

Aclaro que, de esas siete enfermedades se ha ampliado el campo de lo psicosomático y se toman las enfermedades autoinmunes hasta el cáncer, algunas enfermedades ginecológicas y  gastrointestinales.  

Antecedentes freudianos

Es cierto que Freud no enuncio la palabra psicosomática a lo largo de su obra, si, nos dio indicios de la misma.

En “Proyecto para Neurólogos” esboza una hipótesis muy interesante que luego fue dejada de lado: el valor cuantitativo del trauma, esa cantidad de dolor que no puede pasar a la categoría de dolor psíquico, y nos habla de neuronas pasaderas, y no pasaderas, aquello que queda fijado y sin palabras porque el quantum es económico no es cualitativo, es energía libre que no puede ser ligada a ninguna representación, y esta energía “pulsa”a modo de repetición.

  En el Proyecto Freud nos da la clave de muchas palabras tales como pulsion, Das-ding-la cosa innombrable, aquello que queda por fuera del significante, para Freud (representación) sin embargo está presente en el inconciente, a modo de compulsión a la repetición, Caso Ema…

Lo iremos desarrollando paso a paso…para que podamos ir llevando este término a la teoría psicoanalítica. Quiero agregar que en el libro que escribió acerca del Presidente Wilson también Freud escribe acerca de  “colapsos” que presentaba este personaje, y que la medicina poco podía hacer con ellos que lo dejaban en cama bastante tiempo y luego volvía a su normalidad, colapso es un buen sinónimo de reacción, fenómeno, aquello que se ve y no se encuentra explicación alguna….aun…

   En cambio, Lacan es el primero que le da una nominación a estas dolencias y les categoriza como fenómeno…

Lacan nos dicen en Seminario 2: “Si algo sugieren las reacciones psicosomáticas como tales es que están fuera de las construcciones neuróticas”

Y estamos absolutamente de acuerdo, las reacciones psicosomáticas son trans –estructurales, es decir a  cualquiera de nosotros en algún momento de la vida puede aparecerle un fenómeno psicosomático más allá de las estructuras clásicas del psicoanálisis: neurosis, psicosis, perversión.

Lacan cuando habla de fenómeno lo clasifica en tres órdenes: en la psicosis, en la debilidad mental y en la psicosomática

Son observables clínicos, que en cada uno nuestra participación es diferente.

Fenómeno además porque no llega a la categoría de síntoma, no es metáfora de un significante, en sus comienzos.

Podemos pensar que lo psicosomático ocurre en un sujeto pulsional, donde ella, la pulsión, agujerea, pulsa, orada  el cuerpo de ese sujeto que se ofrece a ser escrito, sin saber que dice allí, el lector de ese jeroglífico es el psicoanalista, sino la pulsión insiste hasta que un significante en mas viene a dar un sentido a ese agujero pulsional.

 Es desde la pulsión al significante (trabajo del analista) que mientras que, el paciente habla sin implicación subjetiva de cualquier situación traumática, nos permitimos acercarle una mínima relación entre el suceso traumático y su dolencia física. Eso es ya, un primer paso.

No hay asociación en los discursos de los pacientes con una reacción psicosomática, si podemos  relacionar un suceso de su vida con la lesión y eso ya es u descubrimiento para el paciente, hasta ese momento no se le había ocurrido que su psoriasis tenía que ver con la separación de sus padres, como ejemplo.

Y mientas hablamos de su historia clínica se va construyendo “otra historia” que puede dar lugar a la metáfora y al síntoma, recorrido de la cura con estos pacientes.

Justamente en la definición de fenómeno, lo que queda bloqueado es la  definición de sujeto:   un  sujeto lo es en la diferencia de un  significante con otro significante.

Cuando decimos bloqueado, pegoteado, congelado, términos que usa Lacan es que no es ausencia del S1, fundador del sujeto en el discurso, aquel que está vacío de significación para que en esa hiancia y en esa diferencia con el S2, aparezca el sentido de cada cual solo bajo la base del sin sentido que lo porta el S1.

Esto es lo que está pegoteado en el fenónemo psicosomático, (S1S2), y no permite la dialéctica simbólica, el poder responder desde su S1, sino que la palabra del otro al estar pegoteado se transforma en palabra a obedecer, es el Otro que “sabe” lo que a él le pasa, el paciente adolece de un sujeto desalienado de la palabra “oracular” del O/otro, le da un lugar del saber y él queda como “adaptado”, sobreadaptado, textual Liberman, sin registro de las señales de su propio cuerpo, de cansancio, fatiga, hambre o deseo, están al servicio y merced de ese Otro que aun no se pudo barrar.

 El responder al otro de manera diferente, tener un cambio de opinión, sostener una diferencia significante frente a los avatares de la vida, es una tarea inconcebible para estos pacientes.

 Por eso, cuando se encuentran con una situación traumática, como es vivida sin salida, sólo el cuerpo puede ofrecer imaginariamente su superficie, y “mostrar” al saber médico su “padecer”

  Entonces, podemos pensar algunas diferencias notorias en el fenómeno psicosomático donde el inconciente busca su satisfacción:

1)la enfermedad es visible, y rige los parámetros de la fisiología, existe y no es del orden de la metáfora, ni de un síntoma.

2) es del orden de la repetición donde barra (lo único que puede) que es el sabe médico, cuando el médico lo medica y la reacción vuelve una y otra vez, es hacer una falla en algún saber. No olvidemos que el inconciente siempre va en busca de su satisfacción, al revés que el yo, que censura a esa satisfacción ofreciendo salidas sustitutivas o morales.

3) no responde a las formaciones del inconciente, sino sería del orden de las estructuras clínicas, no es del orden de la repetición sino de aquello que quedó excluído, separado de de la vida del paciente, pero no reprimido. Puede pasar toda una vida sin poder hablar con alguien de eso que esta “en carne viva” al decir de Freud.

4)no lo puede integrar a su realidad psíquica, no es asociable, estamos frente a un fenómeno y eso se determina solo a través del discurso del paciente, no por su lesión.

Cuando no hay asociación posible, el analista debe intervenir de otra manera, preguntando que le sucedió ese día, o días anteriores, que estaba haciendo, con quien estaba, etc, En vez de usar la regla básica, asocie libremente, con ellos les preguntamos que les sucedió alrededor de ese acontecimiento.

Cuando un paciente tiene un lapsus o cuenta un sueño, el analista le pregunta, ¿Qué asocia?

Cuando nos habla del cuerpo doliente, debemos diferenciar síntoma conversivo de fenómeno psicosomático, y en su discurso y sus respuestas es claro el diagnóstico diferencial.

Si es un síntoma el paciente recurrirá a alguna situación vital de su vida, a algún acontecimiento de su infancia, se implica en sus asociaciones, “me sentí como muerta”

El armado de un “como si” es ya una respuesta diagnóstica, el como si, es representar la vida misma en un juego o en la transferencia.

En cambio, en las reacciones psicosomáticas es común escuchar relatos de estos pacientes,” las cosas son así”, “no pueden ser de otra manera”, “Ud no las va a cambiar por más que yo hable”

Diferencia ente la histeria y el fenómeno psicosomático

Antes de diferenciarlos, iremos al texto freudiano, para ir en busca del término “complacencia somática”

Este concepto Freud lo define en relación al síntoma histérico.

Esto es ya una diferencia…y la respuesta la vamos a buscar en los historiales clínicos de sus pacientes histéricas: Mis Lucy, Isabel de R, Caso “Dora”, Emy con N.

Freud acepta ambos cuadros en algunas pacientes: la enfermedad orgánica (la rinitis supurada crónica en el caso de  Lucy o una afección muscular reumática en Isabel y en Emy, aunque en ella le queda una pregunta que no le encuentra respuesta:”Sobre los calambres en la nuca” averiguo lo siguiente: revelaron a unos estados peculiares de inquietud con desazón, que tenía antes, y consisten en un “atrapamiento helado”en la nuca con una rigidez y un enfriamiento doloroso en sus extremidades, incapacidad de hablar y postración total, duran de seis a doce horas. Fracasaron mis intentos de desenmascarar este complejo como una reminiscencia”al modo de un síntoma histérico.

Destacable aceptación de sus límites como psicoanalista, Freud escribe una diferencia entre un síntoma histérico y estos “acontecimientos corporales”   aun no  encontró un nombre, pero la descripción es más  parecida a un fenómeno psicosmático, ya que ambos pueden convivir en cualquier estructura.

En el síntoma histérico el cuerpo presta complacencia somática al síntoma histérico.

“Hasta donde yo alcanzo a verlo, todo síntoma histérico, requiere de la contribución de las dos partes. No puede producirse sin cierta solicitación, complacencia somática brindada por un proceso normal o patológico en el interior de un órgano del cuerpo. Pero no se produce más que una sola vez, y está en el síntoma histérico la capacidad de repetirse, y además posee un significado psíquico, un sentido.

En el síntoma histérico el sentido está reprimido.

Una serie de factores operan para hacer menos arbitraria las relaciones entre los pensamientos inconcientes y los procesos somáticos que se les ofrece como modo de expresión.

En todos los casos, Freud hubo primero que escucharlas, hablar, para poder decir después que mediante la tos, Dora se identificaba con el objeto de amor del Complejo de Edipo positivo.

Es decir, para determinar que era un síntoma, Dora hubo de poner en circulación sus significantes. Si Dora se hubiera presentado solo tosiendo, si no hubiera habido sueños, si no le hubiera contado la escena del lago, el relato de la relación de su padre con la Sra K, Freud no hubiera podido decir que la tos de Dora era un síntoma histérico.

Es decir Freud construye una “historia” desplegada a través de las formaciones del inconciente.

Freud con Emy hace una advertencia interesante, y llega a dcir que los calambres en la nuca no remiten a recuerdo alguno, por lo cual los diferencia y separa de los síntomas histéricos, considerándolos como expresivos de una enfermedad orgá

nica que Freud no nos ofrece más detalles.

Es decir, Freud elaboró una clínica y una teoría basada exclusivamente en la escucha de sus pacientes.

De igual manera deberíamos proceder en casos que los límites son tan cercanos.

Ya dijimos antes, que el fenómeno psicosomático no es del orden de la represión, el sentido le es prestado, soldado por el Otro, sea discurso médico, familiar, pero no funciona al modo de retorno de lo reprimido.

El mecanismo es forclusivo del Nombre del Padre, pero no totalmente, son pacientes que pueden hacer su vida, ser buenos escritores o profesionales, pero algo traumático quedo sin poder elaborar psíquicamente, es energía libre, es allí donde el cuerpo muestra su lesión, no es sin la lesión del significante 1, pero se pegotea con el S2, dando una consistencia a su discurso, no queda por fuera del mismo como el psicótico, que no pudo soldarse a ningún significante.

Algo en la vida de este sujeto quedo sin resolver, alguna situación que ni siquiera paso a la categoría de conflicto, para poder hacer su elaboración, sino que es de acción directa.

Llamamos acción directa cuando el trauma n o está ligado, no pasa a ser un trauma psíquico.

 Al no pasar por lo traumático, por los desfiladeros del significantes, simbólicos, o sus equivalentes, enojo, pena, furia, llanto, cualquier expresión que nos acerque a una elaboración simbólica, ese real , es el trauma que solo puede insistir vía castración imaginaria. La castración imaginaria es una operación que se efectiviza en el cuerpo. Lacan nos ayuda a pensar en esto: el fenómeno psicosomático es del campo de lo imaginario y de lo real.  

Localización del fenómeno: Modos de abordaje

La pregunta que nos debemos formular es que sucedió con el Deseo del Otro que no atemperó la barrera de ese goce que castra al cuerpo, estamos a merced de un Otro gozador?  Tiene relación con el llamado del Otro?

Hubo lugar a la angustia o sólo perplejidad, un “quedar congelado” cuyo efecto s la inmovilidad al encontrar algo que no se lo esperaba.

No es casual que escriba congelado, es así como Lacan llama al goce en la psicosomática

Una verdadera llamada es del orden del entramado de la realidad psíquica, del orden de la fantasía, representación, significante, es homogénea al lenguaje, está hecho de la misma breva.

En uno escena donde uno mira, también presiente, percibe, escucha, observa que también el otro lo está mirando a modo contemplativo no intrusivo.

En la lesión en el cuerpo no hay ese Otro que haga ese llamado al modo de un mirar,   una voz susurrante que acompañe ese llamado, con lo que el niño se esperaba.

El Otro aparece como un unheimlich, y eso desgarra y angustia automáticamente, sin señal, es al mismo tiempo una persona conocida como puede ser la madre pero desdoblada, como un significante al que no le falta nada, no hay angustia,  a cambio una respuesta maciza sin pregunta.

Entonces ese otro barrado puede aparecer en el consultorio de un analista. Nos interesamos en estos pacientes en la medida en que esa lesión de alguna manera aparezca transferencialmente. Tenemos la hipótesis como analistas que alguien que adolece de una hipertensión o un asma, para la medicina es un asma, para un psicoanalista es una respuesta que ese paciente encontró frente a ese llamado heterogéneo. Heterogéneo nominamos a aquello que no entra en la simbolización. Alguien puede ser muy dedicada, prestar todos los servicios de cuidados, pero sigue siendo una respuesta heterogénea al mundo del lenguaje, de la palabra.

Como analistas tendremos que reconstuir esa escena donde el sujeto quedó alienado, cautivo, petrificado, consistiendo para ese Otro, no hay caída porque en algún lugar por determinado acontecimiento a veces previo al nacimiento de ese sujeto, no se constituyó como Deseo del Otro.

Allí quedó algo forcluido del Nombre del Padre, abolido, excluido de la realidad, pero no excéntrico, no por fuera de la cadena, sino al modo holofrásico, pegoteado, es allí donde responde el cuerpo porque se interrumpió la lógica significante, allí donde había que responder con un significante sucesor poque hay Uno que queda por fuera, no encuentra ese uno en mas, y queda congelado, sin palabras, no hay sucesor porque no hay una hiancia entre un significante y el otro.

Esta operación de barradura del S1 y S2, queda interrumpida, no hay barradura en el significante que constituye la falta.

Como se traduce esto en la clínica?

El primer hecho clínico observable en la experiencia, es que para que se produzca esta lesión, algo fallo en la identidad del paciente en la genealogía del mismo, no asicnede ni desciende conforme a las ramificaciones del árbol de filiación significante, aparece la pregunta por ser padre, o hijo, o profesional o también su identidad sexual.

La filiación muchas veces circula en el nivel de las lesiones de órgano: “Soy diabético como mi padre”

Segundo hecho desencadenante: el nivel del acontecimiento que quedó a modo cuantitativo, no cualitativo, no hubo palabras, ni recuerdos, ni tristeza, en casi todos los pacientes hay un duelo congelado en el primer o  segundo tiempo que no pudo elaborarse. Esto lo desarrollaremos más exhaustivamente, entonces cual es la realidad clínica y psíquica de estos pacientes?

Realidad clínica

En principio, sabemos que nos enfrentamos con una realidad clínica que cuestiona nuestro aparato conceptual, y nos fuerza a ampliarlo y cuestionarlo.

Podemos enfocar estas cuestiones desde un criterio “amplio” o “restringido”. Dentro de este criterio nos interesará precisar si lo “psicosomático” es una estrucutra, una personalidad, un síntoma, etc…y buscaremos su explicación metapsicológica.

Todo aquello que caiga por fuera de nuestros conceptos, lo consideraremos no analizable y cedemos como regalo su estudio y manejo a los médicos o a las neurociencias.

Desde un criterio amplio, nos enfrentamos cotidianamente con dificultades tanto en el plano teórico, porque no nos es fácil desde la teoría a todas las variables que “descompletan nuestro saber” desde el psicoanálisis.

¿Cómo introducir el cuerpo al mundo del lenguaje?

¿Cómo introducir en nuestro campo las derivaciones que son enviadas por los médicos?

Muchas veces escuchamos al paciente resignado, consternado por esta derivación como si no le quedara más remedio que acudir a nuestra consulta, solo por obedecer a la demanda médica, y desde su perspectiva estos tratamientos solo son para los “locos” Nuestra intervención debe ser más cuidadosa, sin dejar de ser analistas, solo bordeando con algunas preguntas su relación con su enfermedad, que palabras surgen, seguro que allí aparece el modo de vínculo que aparece en su mundo, hablar de su nombre, filiación y la historia de su nombre y apellido, esto nos dará datos si el sujeto fue alojado desde el inicio en esa historia.

Y generar confianza en su palabra, y si es a la letra, tanto mejor

Aunque, transferencialmente transmiten su impotencia simbólica y su dificultad de “tener confianza en el significante”, a medida que suceden las sesiones y ellos pueden por primera vez ser “escuchados” sin censura y sin moral, las lesiones comienzan a desaparecer. Esta confianza en el significante es la transferencia. Y este el camino de la cura de estos pacientes, la transferencia y su implicación subjetiva. 

    Lic. Mónica Santcovsky        Matricula 3352 

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